Landkreistag
Nordrhein-Westfalen

Kavalleriestraße 8
40213 Düsseldorf
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Formulare der Vordruckkommission

Mitglieder der Vordruckkommission von Landkreistag NRW und Städtetag NRW sind:

 

  • Wolfgang Aenstoots, Rheinisch Bergischer Kreis
  • Bettina Bothe, Rhein-Kreis-Neuss
  • Thomas Kuhl, Landschaftsverband Rheinland
  • Nikola Nerkamp, Kreis Warendorf
  • Frank Niemeyer, GVV-Kommunal-Versicherung, Köln 
  • Friederike Scholz, Städtetag NRW
  • Werner Schuht, Landschaftsverband Westfalen-Lippe
  • Ralf Seebauer, Kreis Viersen (Vorsitzender)
  • Elke Vüllings, Stadt Düsseldorf

 

Anregungen und Nachfragen können an folgende Mail-Adresse gerichtet werden: ralf.seebauer@kreis-viersen.de

Die von der Vordruckkommission herausgegebenen Vordrucke stehen in drei verschiedenen Datei-Formaten zur Verfügung, die jeweils hinter den Vordrucknamen als Link zum Download angeboten werden. Wenn Sie auf das jeweilige Datei-Format klicken, wird das entsprechende Programm und anschließend automatisch das gewünschte Dokument geöffnet. Außerdem besteht die Möglichkeit, das gewünschte Formular herunterzuladen: Klicken Sie hierzu mit der rechten Maustaste auf das Dateiformat und folgen dann den Anweisungen im Dialogfeld.

Die PDF-Formulare sind mit Ausfüllfeldern zum Online-Ausfüllen am Bildschirm eingerichtet. Die Formular-Dateien können Sie direkt starten, lesen, ausfüllen und drucken, sofern Sie Adobe Acrobat 5.0 Reader (oder höher) auf Ihrem System installiert haben.

Alternativ stehen die Vordrucke als MS-Word- oder als PDF-Datei ohne Ausfüllfelder zur Verfügung.

Allgemeine Vordrucke:


 

 

Vordrucke aus dem Bereich Pflege SGB XI:

Word DokumentPDF Dokument
Individueller Hilfe- und VersorgungsplanWord-DokumentPDF-Dokument
Datenkatalog Pflegestützpunkte Word-DokumentPDF-Dokument

Vordrucke für die Sozialhilfe nach dem SGB XII:

PDF FormularWord Dokument
Sozialhilfe-GrundantragSozialhilfe-Grundantrag Stand 2015Sozialhilfe-Grundantrag
Anfrage ArbeitsverdienstPDF-FormularWord-Dokument
VerdienstbescheinigungPDF-FormularWord-Dokument
Rentabilitätsberechnung aus den Angaben im Hausbesitz-AuskunftsbogenPDF-FormularWord-Dokument
Entbindung ärztl. SchweigepflichtPDF-FormularWord-Dokument
Krankenhaus Kostenübernahme-Antrag mit ärztl. Stellungnahme PDF-FormularWord-Dokument
DarlehnsantragPDF-FormularWord-Dokument
Darlehnsbescheid bei VermögenPDF-FormularWord-Dokument
Übergang von Ansprüchen nach § 93 SGB XIIPDF-FormularWord-Dokument
Übergegangener UH-Anspruch mit Zahlungsaufforderung nach § 94 SGB XIIPDF-FormularWord-Dokument
Rechtswahrende Mitteilung an Unterhaltspflichtige (§ 94 Abs. 4 SGB XII)PDF-FormularWord-Dokument
Vereinbarung nach § 94 Abs. 5 SGB XII a) Rückübertragung b) AbtretungPDF-FormularWord-Dokument
Anmeldung eines Erstattungsanspruches nach § 104 SGB XPDF-FormularWord-Dokument
Antrag zur Bestimmung eines überörtlichen Trägers zur Kostenerstattung (§ 108 SGB XII)PDF-FormularWord-Dokument
Auskunft über Einkommens- und Vermögensverhältnisse des UH-PflichtigenEinkommen und Vermögen Stand 2015Auskunft über Einkommens- und Vermögensverhältnisse
 MietbescheinigungMietbescheinigung Stand 2015
Mietbescheinigung 

Alle Vordrucke können bei Bedarf örtlich angepasst werden. Auf die Einrichtung eines Dokumentenschutzes wurde daher bewusst verzichtet.

Die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit NRW hat zu den für die Datenerhebung von der Vordruckkommission entwickelten Antragsvordrucken der Geschäftsstelle des LKT NRW jeweils mitgeteilt, dass keine durchgreifenden datenschutzrechtlichen Bedenken bestehen.

 

Vordrucke für die Grundsicherung nach dem 4. Kapitel SGB XII:Grundsicherung im Alter

(erstellt in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Verein und dem VDR)

PDF FormularWord Dokument
Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei ErwerbsminderungPDF-FormularWord-Dokument
Ersuchen nach § 45 Abs. 1 SGB XIIPDF-FormularWord-Dokument
Antwort auf ein Ersuchen nach § 45 Abs. 1 SGB XII
PDF-FormularWord-Dokument