Das Pflegestärkungsgesetz III und die Rolle der Kommunen

24. August 2018 : Von Sidney Venderbosch, Sachgebietsleiter Soziale Hilfen in Einrichtungen, und Elke Zeller, Pflegeplanung und Koordination, Fachbereich Soziales und Gesundheit, Ennepe-Ruhr-Kreis

Das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) und insbesondere das kurzfristig zu Beginn des Jahres 2017 eingeführte Pflegestärkungsgesetz III (PSG III) hat zu Anfang des Jahres 2017 viele Umsetzungs- und Schnittstellenprobleme bereitet. So waren beispielsweise die kraft Gesetzes gültigen Überleitungsregelungen in die entsprechenden Pflegegrade nicht bei allen Pflegebedürftigen direkt umsetzbar, weil Informationen über die eingeschränkte Alltagskompetenz nicht vorhanden waren. Die Anerkennung der eingeschränkten Alltagskompetenz war wiederum Voraussetzung für den sogenannten Doppelsprung, also die Überleitung von Pflegestufe 1 in den Pflegegrad 3. Pflegekassenbescheide wurden nicht rechtzeitig oder auch gar nicht erstellt. Insofern konnten Beträge im Hinblick auf die Besitzstandswahrung nicht korrekt oder gar nicht beschieden werden. Es mussten im Austausch mit den beteiligten Akteuren pragmatische Wege gefunden werden, mit diesen Problemen im Sinne der betroffenen Personen umzugehen. Insbesondere für unterstützungsbedürftige Menschen, die „nur“ den neu eingeführten Pflegegrad 1 zuerkannt bekamen, eröffneten sich teilweise Versorgungsprobleme. Denn das PSG III schließt die Finanzierung einer vollstationären Versorgung über das SGB XII, sowohl dauerhaft als auch vorübergehend im Sinne einer Kurzzeitpflege, kategorisch aus. Aus dieser Problematik heraus entstand zudem eine Unsicherheit bei den Pflegeeinrichtungen, ob eine Person mit dem Pflegegrad 1 stationär aufgenommen werden kann, da die Finanzierung des Heimplatzes durch die fehlende Auffangmöglichkeit der Sozialhilfe nicht gesichert war. 

Die Praxis im Ennepe-Ruhr-Kreis

Der Ennepe-Ruhr-Kreis ist ein teils ländlich, teils städtisch geprägter Kreis am Rande des Ruhrgebiets. Zum Kreisgebiet gehören neun Städte. Insbesondere die beiden größten kreisangehörigen Städte Witten und Hattingen im nördlichen Teil des Kreises verstehen sich als Ruhrgebietsstädte, die von Industrie geprägt sind. Die kleinste Stadt des Kreises, Breckerfeld am Rande des Sauerlandes, ist wiederum sehr ländlich strukturiert.

Wirtschaftlich ist der Kreis recht gut aufgestellt.  Herdecke und Sprockhövel stehen in der Einkommensstatistik in NRW sehr weit vorn1.

Der Kreis mit 325.374 Einwohner/innen (IT NRW, Stand 31.12.2016) hat einen überdurchschnittlich hohen Anteil von über 65-Jährigen. NRW-weit liegt dieser Anteil bei einem Fünftel, im Ennepe-Ruhr-Kreis bei 23,2%2. Am 31.12.2015 waren laut Pflegestatistik3 11.297 Personen als pflegebedürftig anerkannt, das entspricht 3,5%4 der Bevölkerung.

Mit Einführung des PSG II Anfang des Jahres 2016, welches dann zu Beginn des Jahres 2017 seine Wirkung im Hinblick auf den veränderten Pflegebedürftigkeitsbegriff und die neue Einstufungspraxis in die fünf Pflegegrade entfaltet hat, ist die Zahl der Leistungsempfänger/innen der Pflegeversicherung deutlich angestiegen. Bundesweit hat sich in der sozialen Pflegeversicherung vom Jahr 2016 bis zum Jahr 2017 eine Steigerung um mehr als 547.0005 Personen ergeben, d. h. um deutlich mehr als 20%. Darunter waren 1.666.650 (66,1%) Überleitungsfälle6, also Personen, die vom alten Pflegestufensystem in die neuen Pflegegrade übergeleitet wurden. Die Abbildungen 1 und 2 veranschaulichen die stattgefundenen Überleitungen der im Leistungsbezug von Hilfe zur Pflege stehenden, vollstationär untergebrachten über 65 Jahre alten Leistungsempfänger/innen des Ennepe-Ruhr-Kreises. Anhand der Grafiken erkennt man die Verteilung der Pflegebedürftigen in den damaligen Pflegestufen (2016, Abb. 1)7 und den daraus folgenden Pflegegraden (2017, Abb. 2)8

Verteilung der Leistungsempfänger in den Pflegestufen 2016

Verteilung der Leistungsempfänger in den Pflegestufen 2016
Quelle: Ennepe-Ruhr-Kreis

Verteilung der Leistungsempfänger in den Pflegegraden 2017

Verteilung der Leistungsempfänger in den Pflegegraden 2017
Quelle: Ennepe-Ruhr-Kreis

Der neue Pflegegrad 1 ist 163.031 (6,5%) Personen9 in der sozialen Pflegeversicherung zuerkannt worden. Das sind vorwiegend Menschen mit demenziellen und psychischen Einschränkungen, die im alten System nur unzureichend berücksichtigt worden sind. Im Ennepe-Ruhr-Kreis wurde der neue Pflegegrad 1 im ersten Halbjahr 2017 463 Personen zuerkannt, wie sich aus der Zugangsstatistik des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ergibt. Vorwiegend bei dieser Gruppe mit neu anerkannter Pflegebedürftigkeit zeigen sich die Schnittstellenprobleme im Hinblick auf Kostenträgerzuständigkeiten bei notwendigem ambulantem oder auch stationärem Unterstützungsbedarf.

Im ambulanten Kontext ist der Betrag von 125,00 €, der zur Verfügung steht, entweder für die hauswirtschaftliche oder für die pflegerische Versorgung ausreichend. Häufig ist aber beides notwendig. Die hauswirtschaftliche Unterstützung ist oft eine zwingende Notwendigkeit, um überhaupt eine geringfügige pflegerische Unterstützung nach hygienischen Standards durchführen zu können.

Im Bereich der stationären Pflege löste die Einführung des PSG III eine Vielzahl von Umstellungsarbeiten aus. Damit die Änderungen rechtzeitig zum 01.01.2017 greifen konnten, wurden bei Empfänger/innen von Hilfe zur Pflege bereits im Vorfeld Informationen zur eingeschränkten Alltagskompetenz eingeholt. Damit sollte vermieden werden, von spät oder gar nicht eingehenden Pflegekassenbescheiden abhängig zu sein. Dadurch konnte die entsprechende Überleitung selbst herleitet werden. Zudem mussten die neuen Pflegesatzvereinbarungen mit dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) im EDV-Programm eingegeben werden, wobei in den Einzelfällen der jeweils gültige Besitzstandsbetrag beachtet und individuell eingetragen werden musste. Durch Programmupdates, geänderte bzw. erst spät bekanntgegebene Berechnungsmethoden und stellenweise abgeänderte Überleitungsbescheide der Pflegekassen mussten manche dieser Eingaben kurz vor dem 31.12.2016 nochmals korrigiert werden und Bescheide des Sozialhilfeträgers geändert werden. Des Weiteren musste auch der Umgang mit Besonderheiten kurzfristig geklärt werden. Beispielhaft werden hier die Personen genannt, die zum Zeitpunkt der Umstellung Leistungen nach Pflegestufe 0 erhielten und keine eingeschränkte Alltagskompetenz vorweisen konnten. Wie dieser Personenkreis im Hinblick auf die Leistungsgewährung zu behandeln sei, konnte zunächst nicht mitgeteilt werden. Solch geartete Unsicherheiten und fehlende Anleitungen bzw. Hinweise gestalteten den Umstieg in das neue System in der Verwaltungspraxis schwierig. Der Ennepe-Ruhr-Kreis sich bei diesem Personenkreis bereits frühzeitig im Sinne eines Vertrauensschutzes positioniert und die Leistungen für die Pflegebedürftigen mit einer Pflegestufe 0 trotz der rechtlichen Änderungen weitergewährt. Die betroffenen Personen konnten dadurch in den Pflegeeinrichtungen verbleiben.

In der vollstationären Pflege zahlen die Bewohner für den pflegebedingten Aufwand nunmehr einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Dadurch hat jede pflegebedürftige Person – auch bei verändertem Pflegegrad – die gleiche Höhe an Pflegeheimkosten zu tragen. Diese Umstellung wird dem Grunde nach als positiv bewertet, da für die Heimbewohner/innen unabhängig vom Pflegegrad Transparenz über die Heimkosten besteht. Zudem entstanden durch die großzügigen Überleitungsregelungen und die gewährten Besitzstandsbeträge für den Sozialhilfeträger anfangs Einsparpotenziale. Jedoch birgt die Berechnung und Festlegung des EEE auch ein Risiko, da dieser unter anderem anhand der Bewohnerstruktur der einzelnen Einrichtung ermittelt wird. Durch die großzügigen Überleitungsregelungen kraft Gesetzes (einfacher bzw. doppelter Sprung in einen Pflegegrad in Abhängigkeit zur eingeschränkten Alltagskompetenz, Besitzstand für Personen, die vor dem 01.01.2017 Leistungen erhielten) befanden sich gerade in der Anfangszeit viele Pflegebedürftige mit hohen Pflegegraden in den Einrichtungen. Der EEE wurde sodann auf Grundlage dieser Bewohnerstruktur berechnet. Durch den Auszug bzw. das Versterben von Personen mit einem hohen Pflegegrad werden Pflegeheimplätze frei, die neu belegt werden müssen. Die dann einziehenden Pflegebedürftigen weisen jedoch durch die neue Begutachtungspraxis des MDK zum großen Teil niedrigere Pflegegrade auf. Ergo verändert sich die Bewohnerstruktur im Hinblick auf die zuerkannten Pflegegrade. Um den Betrieb wirtschaftlich aufrechterhalten zu können, müssen die Einrichtungsträger in der Folge die Pflegesätze neu verhandeln. Zwangsläufig erhöht sich der EEE, wodurch den Heimbewohner/innen nunmehr höhere Kosten in Rechnung gestellt werden (ein eventuell vorhandener Besitzstand wird bei neu verhandelten Pflegesätzen nicht angepasst) bzw. der Sozialhilfeträger mehr Leistungen erbringen muss. In Bezug auf den Sozialhilfeträger verschärft sich diese Entwicklung sogar noch, wenn man berücksichtigt, dass Pflegebedürftige mit Besitzstand aus dem System ausscheiden und Personen ohne diesen zusätzlichen Betrag nachrücken. Die anfänglichen Einsparpotenziale werden sukzessive abgebaut und die Ausgaben tendieren langfristig wieder zu dem Niveau wie vor der Einführung des PSG III. Auf Dauer wird auch durch die eingefrorenen Leistungen der Pflegekasse die Schere zu den tatsächlichen Kosten immer größer. Für die Unterdeckung müssen die Sozialhilfeträger einspringen, was zu einer Mehrbelastung der Kreise und kreisfreien Städte führt.

Die Änderungen durch das PSG III haben in der Verwaltungspraxis zu einem geänderten Beratungsbedarf und zu umfangreichen Umstellungsarbeiten für die Leistungsgewährung geführt. Vor dem Hintergrund der für den ambulanten Bereich gestiegenen SGB XI-Leistungen wünschen die pflegebedürftigen Menschen und/oder deren Angehörige mehr Informationen über eine ambulante Versorgung und damit einhergehend auch Beratung für eine eventuell notwendige Übernahme ungedeckter Kosten aus Sozialhilfemitteln. Die Folgen in der Leistungsgewährung sind ebenfalls aktuell noch spürbar. Neben den genannten Auswirkungen ist beispielsweise bis heute teilweise ungeklärt, wie ein vollstationärer Heimaufenthalt abgerechnet werden soll. Die Heim- und Sozialhilfeträger haben bei den einzelnen Sachverhalten (Pflegegradwechsel, Einzelzimmer-/Doppelzimmerwechsel, etc.) verschiedene Ansichten über die Berechnungsmethoden und leider existiert keine bindende Abrechnungsvorgabe. Die Umstellungsarbeiten waren und sind mit einem hohen zusätzlichen Aufwand verbunden, der deutlich Ressourcen gebunden hat und immer noch bindet.

[1] IT NRW, Einkommen der Lohn- und Einkommenssteuerpflichtigen in NRW 2014 (Gemeindeergebnisse)
[2] Vgl. IT NRW, Statistik kompakt 01/2018
[3] IT NRW, Leistungsempfänger/innen der Pflegeversicherung in Nordrhein-Westfalen 2015
[4] Eigene Berechnung auf Grundlage der Bevölkerungszahlen von IT NRW
[5] Vgl. Bundesgesundheitsministerium, Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung, Stand 11.07.2018
[6] Ebd.
[7] Eigene Analyse aus dem Fallbestand des Ennepe-Ruhr-Kreises mit Durchschnittswert für das Gesamtjahr 2016
[8] Eigene Analyse aus dem Fallbestand des Ennepe-Ruhr-Kreises mit Durchschnittswert für das Gesamtjahr 2017. Hierbei werden die über den 01.01.2017 hinaus mit Pflegestufe 0 weiter bewilligten Fälle nicht dargestellt.
[9] Vgl. Bundesgesundheitsministerium, Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung, Stand 11.07.2018

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